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Cerfa
N° 11580*4

Reçu au titre des dons à certains organismes d'intérêt général

Articles 200, 238 bis et 978 du code général des impôts

Reçu numéro {$anneeRecu}/{$numero}

Bénéficiaire des versements

Association « {$nomAsso} »

{$adresseAsso}

Objet : {$objetAsso}

Donateur

{$nom}

{$adresse}

{$codePostal} {$ville}

Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d'impôt :

Date des versements : année {$anneeRecu}

Nature du don : Numéraire

Mode de versement : chèque et/ou virement

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Rennes le {$date}

{$nomResponsable}

{$fonctionResponsable}